- 必要な情報の記載
- 判読できる記載
- 基準に基づく記載
- 適時の記載
- 診療記録の内容についての点検（質的点検）
チェックリスト
まずは以下のチェックリストの内容が院内で実践できているか確認してみてください。
ページ後半にリスト内容の補足説明を記載しています。
- 医師、看護師、その他専門職における記録記載基準が定められている
- 医師、看護師、その他専門職における記録監査基準が定められてい
- 医師、看護師、その他専門職における記録監査が行われ、記録が残されている
- 記録監査の結果を本人にフィードバックし、業務改善につなげている
- 診療記録委員会が定期的に開催されている
- 診療記録委員会で話し合われた内容や決定事項などの記録が残されている
- 診療録をわかりやすい言葉で記載している
- 診療録に記載している略語は記録記載基準で定められている略語を使用している
- 診療録の全てのコメントについて記載者が明示されている
- 診療録は最低限、下記の内容が網羅的に記載されている
- 入院の目的
- 入院時所見
- 入院診療計画書（看護計画、専門職種による所見や計画）
- 診療の経過記録
- 指示内容
- 指示の根拠（検査結果、評価など）
- 手術・麻酔記録
- 紹介・対診記録
- 退院計画 など
- 医師による診療の経過記録は定期的に記録されている（目安は下記の通り）
- 一般病棟 ：1回/日以上
- 包括・回復：1回/2,3日以上
- 療養 ：1回/週以上
- 退院時サマリーは退院後速やかに作成されている
補足
チェックリストの中で、抽象的な内容やわかりにくい内容について補足していきます。
こちらを読んでも解決しなかった場合は、ページ下部のコメント欄にてご質問ください。
退院時サマリーについて
基本的に即日作成されることが望まれます。
遅くても退院日の翌日には作成できるような体制を整えましょう。
診療記録の質的監査について
詳細については「1.5.2 診療の質向上に向けた活動に取り組んでいる」「3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している」で評価されます。