- 診療情報の一元的な管理
- 迅速な検索、迅速な提供
- 診療記録の取り違え防止策
- 診療記録の閲覧・貸出し
- 活用を前提としたコーディング
- 診療記録の量的監査
チェックリスト
まずは以下のチェックリストの内容が院内で実践できているか確認してみてください。
ページ後半にリスト内容の補足説明を記載しています。
- 患者の診療情報は一元管理され、いつでも利用できる状態となっている
- 診療記録の検索・提供は迅速におこなうことができる環境が整っている
- 診療記録は姓名ではなく、患者IDで記録・保管・管理されている(必須)
- 他科の診療内容が参照できる
- 診療記録の閲覧・貸出は情報漏洩に配慮した運用方法が確立している
二次的利用の観点から診断名や手術名がコード化され、症例のデータベースとして整備されている。
診療記録の価値・有効性を高めるために量的監査がなされており、記録の充実が図られている。
補足
チェックリストの中で、抽象的な内容やわかりにくい内容について補足していきます。
こちらを読んでも解決しなかった場合は、ページ下部のコメント欄にてご質問ください。
診療記録は姓名ではなく、患者IDで記録・保管・管理されている
診療記録の姓名による管理は、同姓同名患者の取り違えが生じるリスクがあるため適切ではありません。
患者IDなどの一意性のキーを絶対に使用しましょう。
一意性のキーが使用できていない場合はC評価となるので注意してください。
他科の診療内容が参照できる
特に処方内容及び検査内容が参照できることが重要です。
薬の飲み合わせや検査の重複を避けるためにも患者情報は一元管理できる体制を整えておきましょう。
紙カルテを運用している場合も、工夫して他科の診療内容が参照できるように環境を整えましょう。
診療記録の閲覧・貸出は情報漏洩に配慮した運用方法が確立している
例えば、
- 診療記録の貸し出しを行う際には貸出表を運用している
- 貸し出し用途によって期限が決まっている
- 返却期限を過ぎた場合は督促をしている
などが運用方法として組み込まれている必要があります。
また、二次的利用の観点から診断名や手術名がコード化され、症例のデータベースとして整備されているとなお良いです。